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张俊的读书笔记

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作者: [美] 迈雅·萨拉维茨
出版社: 理想国丨海南出版社
出品方: 理想国
译者: 丁将
出版年: 2021-9
页数: 416
定价: 69
装帧: 平装
丛书: 理想国医学人文系列
ISBN: 9787573000989

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针尖大小的生活

在我小时候，大概没人能想到我今后竟会过得如此狼狈。我三岁能识字，后来努力克服社交障碍，八年级时就获得了“极有潜力的成功者”这种荣誉，又以优异的成绩被哥伦比亚大学录取，1983年成了该校首批女学生中的一员。但是，哥伦比亚大学已经是往日云烟。在重罪诉讼的巨大压力下，我没办法继续学习。事实上，我基本什么事都干不了，就连打扫宿舍、洗澡、洗衣服这些基本的生活自理能力都没有。

我们每个月花750美元租下的公寓就在阿斯托利亚，离三区大桥没多远。那里基本上就是一个分隔成4个房间的方块儿，屋里也没什么家具，一间卧室的地板上放了一张光秃秃、脏兮兮的日式蒲团，屋子里堆了很多书、漫画、唱片、光盘，还有一套高端音响和几张桌椅。

房子里四处都是瘾君子混迹的痕迹：弯曲、被烧黑的勺子，底部为球形的玻璃可卡因烟管，这些烟管有的已经残破不堪，球形底部还有烧黑了的金属滤网。几个荧光橙色的注射器帽儿掉在脏衣服堆上面，里面的衣服都已脏成了黑色。一间卧室的一角有张书桌，上面放着一台老式台式电脑、一台点阵打印机，我用它们整理写给瘾君子杂志《过瘾时代》的稿件（那是我第一个全国性的专栏，当时用的笔名是毛拉·莱斯，专栏叫“嘘嘘巡警”，主要写关于尿检的文章）。

房间的另一个角有个猫砂盆，我们养的灰色长毛虎斑猫叫“斯米克”，它在屋子里悄无声息地走来走去，炫耀自己毛茸茸的大尾巴。至少我们俩对斯米克是很宠爱的，以至于喂得太多了。但除此之外，我俩住的屋子只能用“肮脏”“凌乱”两个词来形容，而且猫砂当然也不总是干净的，斯米克有时候也会用“跳出框框”的方式提出抗议，往往就在散落的纸张和衣服堆里解决个人问题了。

一到家，我就会加热勺子准备注射，我把海洛因粉末用水溶解，待溶液冷却后加一点可卡因进去，然后将混合物注射到体内。如果毒品的品质没问题，而我的耐受又不太严重（这在我这个成瘾阶段是一种罕见情况），第一波药劲上来就会让人欲仙欲死。像铜管乐队一齐吹奏发出激昂的声音一样，我推动活塞时，可卡因像小号一样带来一股兴奋感，我喉咙后部能感受到它冰凉的味道。不一会儿，海洛因那种更温暖、舒适的“和谐声”会占据上风。我身体里的每一个原子都会感受到平静、安全、充实、满足以及最重要的，感到爱。

但不幸的是，很快我就欣然决定再来一针可卡因。这就会让我进入自己无法控制的“再来一针”的循环，直到可卡因带来的焦虑的警觉感，完全抵消了海洛因的镇定效果。经过无眠的夜，第二天仍然会重蹈覆辙，开始耻辱的美沙酮治疗。

成瘾的历史

与心理渴望相比，生理戒断症状简直不值一提：对于成瘾来说，重要的是你想要什么，或者你相信自己需要什么（没错），而不是你是否觉得身体不舒服，或感觉身体有多么不舒服。在我对阿片类物质成瘾的过程中，有过五次熬过痛苦的生理戒断症状的经历。我发现我感到自己身体最糟糕的时候，并不是我渴求毒品的时候，真实情况恰恰相反。当我感觉好一些，认为戒断反应并不那么糟，能偶尔吸点儿并避免产生生理依赖，因而再度拿起海洛因的时候，那一刻才是最危险的。

我很快发现，身体和精神哪个更重要的问题（以及精神和大脑、心理和生理的界限在哪里的问题）串起了关于成瘾的大部分关键问题和分歧点。

成瘾的本质

在最新的精神疾病诊断手册《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》中有一些描述，我们从中不难发现一些基本因素。也就是说，对成瘾的最佳理解应该是：即使会出现持续的负面效果，但仍会强迫使用某种物质或强制进行某种行为。美国国家药物滥用研究所是这样总结的：“成瘾是一种慢性的、反复发作的脑部疾病，其特征是不顾有害后果，强迫性寻求和使用药物的行为。”然而，尽管这确实能描述一些成瘾案例，但没能解释其本质与来源。

与此相对，我要在此提出：成瘾从本质上来说是一种学习障碍。其中有三个关键因素：

  1. 具有心理学目的的行为；
  2. 涉及特定的学习通路，并让这种行为变成自发且强迫性的行为；
  3. 不再有适应性时也不会停止。

首先我想强调，我并不是说成瘾中没有生物学过程参与，也不是暗中排斥医学治疗（包括药物治疗）通常有用、有时很关键这种说法。我也不是暗示驱动成瘾形成的是无知。目前我们对成瘾的理解，其问题在于：忽视学习的作用，会让人们把成瘾不恰当地归入医学疾病，或指责它为一种道德沦丧，而且还对这种明显的不恰当视而不见。

成瘾和精神分裂、抑郁症、自闭症一样，也有神经发育上的原因：由于影响胚胎期和之后发育的先天遗传因素不同，有些人的大脑就是比其他人更容易成瘾。容易成瘾的遗传因素，往往也蕴含着其他精神疾病和发育障碍的风险：有成瘾问题的人至少一半会有抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、ADHD和精神分裂症。一些研究发现，物质成瘾共患精神障碍的发病率可能高达98%；具有一种成瘾行为的人约有50%也存在其他成瘾行为。所有这些倾向会渐渐与早年生活经历，尤其是创伤经历相互作用，最终产生成瘾风险。成瘾绝不仅是突然出现的，它还会逐渐发展。

成瘾是一种应对行为。这种即使不断有不良后果也会持续的行为，就变成了不良适应性行为。行为的持续性之所以存在，是因为“过度学习”或脑部可塑性的降低导致行为变得极难改变。可塑性，是指大脑从体验中学习或者改变的能力。可塑性降低，意味着这种能力受到了损害。当一种活动模式被锁定后，就可以说这种模式被“过度学习”了。

这种过度学习的能力，是大脑奖赏系统的一个特征。奖赏系统在演化过程中会促进人类的生存和繁衍。这些系统能产生强劲的内驱力，在它们推动爱情、工作和育儿行为时，就变得十分有益。但是，当不断使用药物，或者进行其他不健康活动而无视其伤害时，它们抗拒改变的强大能力，就变成人体程序中的一个“故障”。

和普通的学习行为不同，成瘾会干扰那些本身能通过决定不同选择的情绪权重，来引导决策和激励的大脑过程。成瘾改变了大脑决定价值偏好的方式，比如，它会让大脑认为可卡因比上大学更重要，或者让大脑认为其他所有愉悦不值一提。药物自身改变化学平衡或神经回路，以及这些大脑系统天生就容易受某些体验模式的影响而改变，或者在这两种机制的共同作用下，都会导致上述情况的发生。

激烈的世界

在经典学说中，发育障碍被定义为：最早在幼年期发病的症状，比如ADHD、自闭症谱系障碍、阅读障碍和唐氏综合征。但最近人们发现基本上所有的精神障碍——包括精神分裂、双相情感障碍、人格障碍，当然也包括成瘾——都在发育过程中深受学习的影响，所以这些疾病如今也要从神经发育学的角度进行研究。因此，理解学习如何逐渐塑造脑部就非常关键了。缺少了体验，脑部发育就不能正常进行，所以几乎一切会影响童年期和青春期心理功能的障碍疾病，都有受学习影响的因素。

在知晓了学习和发育在成瘾中起到的重要作用后，它身上的很多矛盾点都可以解开，也更容易理解为什么成瘾既不是道德沦丧，也不是传统意义上的脑部疾病。因为从定义上讲，学习是一种反映个体体验的脑部变化。这种变化没有伤害性或破坏性，只是脑部本来就存在的一种机制。所以，不是所有的脑部变化都是病理性的，就连成瘾中发生的脑部变化也一样。至少有很多神经组织中发现的人类发育产生的个体差异，实际反映的是人类的学习结果，换言之，是人类的记忆。这些脑部变化是人生体验的痕迹，也是人们脑部算法用来指引未来行动的输入信号。它们不一定是疾病的标志或伤疤（尽管过于强烈的应激刺激，真的会对脑细胞造成生理伤害）。如果我们真正想理解成瘾，那么人类的记忆、它们的社会背景、它们的范式以及人们是如何习得这些的就非常重要了。正是这些因素，让每个人的大脑、每一种成瘾都与众不同。

从根本上讲，学习障碍或发育障碍（这两个术语在本书中可以相互替代）有四个重要特征。

  1. 它们在年龄很小时就会出现，因为这些疾病都是由先天的遗传信息导致的脑回路变化造成的。由于大多数大脑发育疾病都基于个体经历，包括从父母、同龄人到接触不同的化学物质等童年环境影响，它们可以决定脑回路差异是否会演变为发育障碍、残疾、优势，或三者皆有。
  2. 发育障碍并不一定伴随着整体缺陷。尽管唐氏综合征患者一般都会表现出智商低下，而自闭症、阅读障碍、ADHD、计算障碍（在学习数学方面有困难）、成瘾等很多精神疾病则没有。事实上，上面这些疾病，除唐氏综合征以外，都可能会伴有高智商的表现，只有在特殊领域才会出现学习能力减退的现象（这一点在考虑成瘾时尤为重要，很多治疗服务机构多年来错误地主张，在主动成瘾的过程中，学习能力即使没有完全丧失，也是整体减退的）。
  3. 时序在学习障碍中至关重要。由于健康的发育是以一种精确的模式逐步进行的，环境影响的时序，尤其是社会因素，是至关重要的。缺少某种体验在发育的某个阶段可能不要紧，但到了另一个阶段可能就会让发育过程偏离正轨。确实，在某些称为“敏感期”的特定发育阶段，大脑需要特殊的体验，而如果这些体验并未以正确的顺序在正确的时间出现，发育就会走上歧途。人类大脑发育的两个主要的敏感期是婴儿期和青春期，当这些阶段中大脑的重要输入信号缺失了，后面就很难再弥补了。
  4. 由于发育有先后顺序，时机恰当的干预会改变发育的进程。比如，以敏感期在婴儿时期的语言发育为例。在婴儿听力筛查普及之前，早期听力缺失经常被误诊为智力缺陷。由于聋儿没有在大脑对语言反应最强烈的、最易接收语言信息的时候听到任何语言，他们天生就很难学会语法和其他语言技能，甚至连手语也是。很多聋儿辗转进入了特殊儿童教育机构，因为他们的听力问题根本没有被查出来，等敏感期过去了才接触到语言。

成瘾作为一种学习障碍，是身体对功能失调适应的结果，并且深受发育的影响。尽管自闭症、ADHD和阅读障碍等疾病，在儿童早期或中期就已经显现出来，但成瘾本身常常直到青春期或刚成年的时候才会出现。和精神分裂一样，成瘾形成的敏感期是青春期，而非儿童早期。和精神分裂一样，成瘾有时可能出现得较早，也可能出现得较晚，但大多数情况下，青春期是最关键的阶段。

关于成瘾的谣言

从根本上来讲，“笼统的成瘾人格”这个观点其实是个谣言。研究没有发现在所有成瘾者中都常见的共同性格特征。只有一半人会有两种以上成瘾（不包括烟草），而且很多人可以控制自己某些成瘾物质的用量或成瘾行为，但其他人就控制不了。有些人害羞，有些人胆大；有些人善良体贴，有些人残忍冷血；有些人倾向于坦诚，而另一些人就不太诚实。尽管成瘾者的刻板印象总是呈现出残忍冷血的性格，但其实各种各样的人类性格在有成瘾问题的人群中也都能找到对应的例子。比如，只有18%的成瘾者会有以撒谎、偷盗、缺乏良知、摆布别人的反社会行为为特征的性格障碍，这一比例是正常人群的4倍多，但仍然意味着82%的成瘾者跟社会认知的瘾君子形象不符。

虽然有成瘾问题的人和潜在的成瘾者，都不能被一组特定的人格特征所定义，不过，在很早的阶段判断哪些性格的人有高风险，通常是可行的。最终会成瘾的孩子往往在一些量化测试中表现出异常。的确，有些孩子会因为反社会和冷酷无情显得与众不同，不过还有些孩子格外显眼，是因为他们过于爱说教和敏感。虽然最冲动、最想尝试新鲜事物的孩子自然成瘾风险最高，但是有强迫行为和害怕新事物的孩子，成瘾的概率也比较高。极端的人格和气质——其中部分伴有过人的天赋而非缺陷——正是成瘾风险提高的原因。比如，在有天赋和高智商的人群中，非法药物使用率比平均智商水平的人群更高。

针对成瘾风险的追踪研究，发现了三种主要的与气质特征相关并导致成瘾的方式，所有幼童身上都能看到这些特征的雏形。第一种方式在男性中更常见，相关特征为冲动、大胆、渴望新体验，由于这样的人难以控制自己的行为，因此容易成瘾。第二种在女性中更常见，相关特征包括伤感、羞怯和焦虑。尽管这些负面情绪同样会阻止人们尝试新事物，但人们在不尝试新事物的时候，就可能会通过“自主用药”走上成瘾道路，而他们用药是为了应对痛苦的感受。

大胆、爱冒险和伤感、谨慎，乍一看是完全相反的人格类型。但是，这两种导致成瘾的路径，实际上并不互斥。第三种方式就同时涉及这两类特征，人会交替地害怕和渴望新鲜事物，行为会在冲动和强迫、害怕、严格遵循特定模式之间摇摆。这一矛盾点，也是让成瘾研究者感到困惑的地方——有些行为看上去是严格按计划进行的，而另外一些则明显是缺少自制力的表现。我个人的成瘾经历也表现出这种自相矛盾：我的自制力很强所以成绩优异，而且本质上畏惧变化和他人，但我也会不顾一切去买可卡因、注射海洛因。

如果我们更仔细地研究这个问题，这种自相矛盾就消失了。这三种方式其实都涉及同一个根本问题——他们难以进行自我调节。这种问题的主要表现，可能是无法抑制强烈的冲动，可能会严重损害调节焦虑等负面情绪的能力，也可能会两者皆有。无论如何，自我调节出现问题，是大脑学习成瘾，形成难以理解的疾病的基础。控制自我调节能力的脑区，需要体验和实践才能发育。如果那种体验出现异常，或者那些脑区的神经回路异常，脑区就无法发育成功到正常的状态。

在幼儿时期和小学阶段，我的行为在过度克制和完全不受控制两个极端摇摆。不过这两个极端都是无法进行自我调节造成的。神经科学的证据有力表明，这种失调在成瘾中起到了关键的作用。事实上，成瘾和强迫症（OCD）都与类似的脑回路有关：无论问题症状是不能阻止冲动行为，还是不能结束习惯套路，参与其中的脑区很多是相同的。正是这些脑区通过学习习得了成瘾。

相关的脑区包括前额叶皮质（PFC），这一区域能想象出可能发生的未来事件和计划，并据此进行决策。PFC中特别重要的是眶额叶皮层，它能决定个人选择的相应情绪和心理价值，并因此决定奖赏水平和一个人进行特定决策的可能。PFC与伏隔核相互配合，这一区域也被称为大脑的“快乐中枢”或“奖赏中枢”。这一区域参与决定一个人对特定选择的渴望，以及一个人到底是想得到还是想避免它们。另一个与奖赏和激励相关的脑区是腹侧苍白球，与缰核一样，它也是大脑奖赏系统的一部分，而缰核主要参与厌恶和反感的产生。

岛叶负责处理欲望、反感等情绪，也会感受身体内部饥饿、口渴的状态，也是这一回路中的另一个节点。前扣带回负责寻找冲突和错误，并据此改变情绪。前扣带回在偏执行为中的作用尤为重要，可能是因为它会产生一种“事情不对劲”的感觉，直到事情做到完美或完成。在OCD中，前扣带回可能会误测出错误，迅速造成焦虑。最后，杏仁核也是回路中的一环。尽管杏仁核最有名的作用是处理恐惧情绪，但这个杏仁状的脑区也参与许多其他情绪，包括正面情绪。

这一整套神经网络共同决定了一个人的价值观、偏好和目标。重要的是，神经网络的一些部分，也能将重复行为简化成习惯的编码程序，而人们可以通过有意识的思考，决定让自己遵从习惯多一些还是少一些。事实上，研究表明，随着习惯的习得和更加自然，纹状体的不同部分会参与这一过程，纹状体是包括伏隔核在内的一块更大的区域。随着行为从有意识地选择变成习惯，大脑活动会发生变化，大脑活跃区域会从纹状体的底部或“腹侧”区域转移到顶部或“背侧”区域。在成瘾和其他强迫行为中，大脑纹状体背侧活跃度提高的同时，似乎还伴随着前额叶皮质阻止或控制行为的能力的减弱。

事实上，上瘾的一个重要方面是，驱动习惯性行为的大脑网络和决定是否执行这些程序的大脑网络之间的平衡发生了改变。而且，所有这些脑区都会随着经历而改变，也因此在发育上容易受到童年早期和青春期的影响。任何一种活动，随着它的习得，就会变得容易、更自发，也更无意识。在一个人学弹钢琴和投球的时候，这点非常必要，能让人形成“肌肉记忆”，磨炼技巧。但是，在成瘾习得的过程中，这就不是什么好能力了。从定义上讲，越是反射性的行为，就越不受意识控制。

而也正是同样的脑区，让我有强烈的好奇心、偏执的关注点和快速学习、记忆的能力，这些特质让我容易发现潜在的坏习惯，并迅速遵从这个习惯。

人生早期阶段，让儿童跟同龄人与众不同的那些特征明显与生物因素有关：要么是基因，要么是子宫内的某些因素，或者两方面同时塑造了这些特征。但是，尽管生物因素会影响这些倾向的形成，但它们的影响远没有达到决定性的程度。成瘾的遗传概率是40%—60%，也就是说，受到其他因素影响的余地还很大。环境在决定一种特征的表达时具有同样重要的作用（不管是适合成长的安全环境，还是亲情缺失、暴力或其他不可控制的应激刺激等创伤的伤害性环境）。让情况更复杂的是，环境的影响是主观的，而不是客观的：一个人感受到的创伤和排斥，在另一个人看来可能只是微不足道的应激刺激和奖赏，所以对经历的理解也很重要，其他人如何反应也很重要。在某些案例中，单纯在这些环境因素的影响下，一个几乎没有遗传倾向的人，也足以出现成瘾行为。

我还采访过许许多多有成瘾问题的人，他们在青春期开始前就遭到了多次强奸，其中一些人在幼童期就遭遇猥亵。有一个偏爱酒精、霹雳可卡因等药物的女人，在接受治疗后才发现，在她七八岁时多次强奸她的一个叔叔，也强奸了她的母亲，而母亲从来没有保护过她。我还遇到过小学毕业前就经历了多位家人因暴力身亡的成瘾者。基本上，他们在很早的人生阶段就已经不止一次经历了难以言喻和想象的事情。

没有精神创伤经历或没有研究过精神创伤的人，是极难想象这些人所承受的痛苦的。事实上，有一群女性是最被人看不起的成瘾者——在怀孕期间吸毒的霹雳可卡因成瘾的母亲，我在采访她们的时候，感觉听到她们的故事产生的恐怖感，都足够让我用药物逃避现实了，而亲身经历这些更是糟糕百倍千倍。她们的童年就是长篇累牍的性虐待、身体虐待、备受无视、直面死亡、见证暴力、穷困潦倒、遭到欺凌和一次次地失去亲人。这些故事并不是个案，它们恰恰体现了一种规律。有至少2/3的成瘾者童年期都经历过至少一次严重精神创伤，创伤程度越大，成瘾风险就越高。

如今，研究也证明了小说家、诗人、剧作家早已看透的一个道理：精神创伤不仅会伤害那些直接受影响的人，而且会波及下一代。不仅因为精神创伤会影响抚育子女的质量，而且还会导致调控基因的一些化学物质发生变化。这些变化，会在生物层面上影响受过创伤的父母的育儿行为——可能会影响精子和卵子，从而直接影响他们孩子的大脑发育。这些改变被称为“表观遗传学”变化——这方面研究，对于我们的生活如何改变基因和受到基因影响，提供了一些全新的深刻观点。表观遗传学完全证明了先天与后天密不可分：它们之间有着紧密的联系，还会在发育过程中不断相互影响。

基本上，表观遗传学关系到决定基因激活或沉默的分子变化。这些变化不会改变能转录遗传信息的DNA本身。相反，它们会影响DNA周围的分子结构，而这些分子能决定DNA的读取方式。这反过来也会改变特定基因的活跃或不活跃的程度。某些“读取指令”能随基因一起遗传给后代——不过，这些变化似乎只能影响两代人，然后就消失了。但这也就意味着，你的父辈和祖辈经历的精神创伤（他们的饮食结构和接触过的化学物质），都可能对你的大脑发育造成潜在影响，并加大你成瘾的风险。

表观遗传并非只通过精子和卵子中的变化影响发育。令人无法承受的应激刺激和精神创伤，会深深影响父母与婴儿的互动方式。这也会相应地改变孩子的基因表达，这种改变，就发生在婴儿不断发育的大脑在寻找将来会面对的生存环境的信号这一阶段。这会影响他们生理和心理成长的模式，这也是为什么经历过虐待和忽视的孩子与同龄人相比，通常显得年纪更小。表观遗传信号尤其会影响应激反应系统，由于使用药物通常是一种处理应激的尝试，因此应激反应系统对于成瘾风险十分关键。

在充满压力的环境中长大的影响，并不都是负面的。早期生活环境会影响随后的发育过程，原因是这样能让生物通过激活或关闭特定基因，为今后可能经历的生活做好准备。这是基于现有基因让孩子适应将来最可能要面对的环境的一种自然方式。所以，如果孩子出生在压力巨大的残酷环境中，能帮助他在这样的环境中生存的基因就会激活，而那些在平静安全的环境中更合适的基因则会沉默。这会影响大脑应激系统的发育路径，从而对精神和生理健康产生重大影响。这同样会影响一个人的认知，因为在巨大压力下，大脑抽象思维能力难以得到最好的发挥。不幸的是，适应压力要以牺牲智力管理为前提，不过幸亏这种变化不一定会持续一辈子。

不过，适应高压力环境的反应——比如迅速感知极小的威胁并做出反应——在更温和的环境中也可能是一种缺陷。大脑形成了应对危机重重的未来的回路，可能会让心理和身体都进入“人生短暂、英年早逝”的模式，这会提高成瘾的风险。在一个充满不确定性的世界里，不指望任何遥远的未来也是情有可原的。但是，这种短视的思维，可能会导致冲动的选择，比如立刻吃掉眼前的这一颗棉花糖而不是等会儿吃两颗，或者去吸毒而不是去上学。或者，它也可能会产生一种严格的控制欲，以尽可能减少混乱。不管是哪种方式，它都有演化层面的意义，因为父辈甚至祖辈面临的环境能影响到后代的基因——能根据预估的资源和压力适当调整可能对生存产生影响的行为。而当压力导致的大脑设定与环境不匹配时，或者大脑过于敏感，将普通压力放大成无法控制的压力时，问题就来了。

贴标签

我努力控制自己的敏感问题和强迫行为，但人们觉得我是个跋扈的小孩。我不喜欢拥抱也不喜欢别人碰我这一事实，强化了“不善与人交际”的自我概念；我无视其他人偏好的控制欲，则代表我是个“自私”的人。我认识不到其他人可能不会像我一样对一些智力活动着迷，这也让我看上去尤其自我中心化，这也导致了我难以与同龄人相处。而与同龄人缺少共同爱好，只是导致我更喜欢概念和书本而不是其他孩子，当然这更进一步加剧了我与他人的隔阂，形成了愈演愈烈的反馈回路。

德韦克认为，得到偶然的自我价值感（就我自己而言，正是“聪明是我唯一有价值之处”的感觉），可能会让人生出一种无力和绝望感。这一观点，在我的故事中很好地展现了。好的一面是，这让我像激光一样专注于学业，让我顺利地从小学、中学一路进入了哥伦比亚大学。但同时，它也是我的焦虑、自我厌恶、抑郁背后的驱动力，塑造了我最终看待自己和世界的方式——迫切想要逃避一切。

事实上，最好把成瘾看成学习障碍的原因之一是，如果一个人不能逐渐学会建立起一种毒品与欢愉或放松的体验之间的联系，成瘾就根本不可能发生。首先而且最重要的是：成瘾是一个人和一种物质之间的关系，而不是一种不可避免的药理反应。

如果一个人没有发现某种药物可以“搞定”自己的问题，即使身体已经产生了依赖性，也无法对它上瘾。过去的“生理”依赖和“心理”依赖的观念，如今依然影响着公众对毒品的看法，这将我们引向了歧途。生理依赖是“实质”成瘾，但心理成瘾不过是让人们忽视了学习作用的玩笑。显然，“生理成瘾”是大脑中编码的程序，但心理成瘾也是一样的；否则，它就不可能影响人的行为方式（那样的话你就得将心理视为一种与生理无关的、不必通过大脑活动就能改变行为的力量）。心理与身体之间的区别其实是虚假的：心理需求和欲望是成瘾的根源，它们会随着学习和发育过程改变。生理依赖的确会让戒毒更困难，但如果它是真正的问题，只需要熬过戒断反应，也许就能将成瘾治好。

婴儿出生后可能对海洛因或维柯丁这样的毒品有生理依赖，但由于他们没有习得主动使用毒品和更舒服的感觉之间的重要关系，因此也就不会渴求毒品。当然，处于强烈的戒断反应之中时，他们可能会感到不适、痛苦——但这并不能理解为“渴求毒品”，因为他们根本不知道自己渴求的是什么。

婴儿无法习得使用毒品和获得更好感受之间的联系，这更好地防止了他们发展出对于成瘾出现必不可少的行为习惯模式。他们早年的生理依赖，可能会影响后来使用毒品的反应——可能是在子宫中建立的无意识联系导致的，但这和“天生成瘾”是不同的。这些儿童——以及更笼统地说，酗酒者和瘾君子的孩子——成瘾的风险更高。尽管如此，他们中的大多数后来都没有出现吸毒成瘾的问题。比如，酗酒者的孩子出现酗酒问题的风险，比在总人口中的风险高出2—4倍，即使这些孩子由非酗酒者收养或父母戒酒后抚养长大，结果也一样。不过即便他们酗酒的可能性较大，但仍然有50%的孩子不会出现严重酗酒问题。

在儿童远未进入青春期之前，个人的气质就已经开始走向稳定，形成了决定越来越难以改变的人生轨道的倾向性。随着儿童逐渐认识到自己的个性以及他人对自己个性的看法，他们也在逐渐建立自我意识。他们的自我意识会进一步影响他们的发育过程。如果孩子认为特点和个性是固定的，他们可能会形成自贬的观点；如果他们认为改变是可能的，也是可以实现的，就大有可能形成自贬的观点。通常，孩子生活中的实际经历，与他们自己如何看待这段经历相比，并不那么重要。对经历的理解产生在如此年幼的阶段，很难真正说是儿童的主动选择，而对经验的理解，能提高孩子的心理弹性或增加其脆弱性。它们和成瘾一样，也是通过学习过程获得的，并受到发育过程的影响。

初中即地狱

当一个人的大脑中有了一条自轻自贱的沟回，他的思想就很容易更频繁地滑进这条沟里：就像反复使用的肌肉一样，负面想法的思维会越发强化。和其他习惯一样，这种思维习惯会变得越来越无意识，越来越贴近背景设置，就像精神世界的家具一样。和你自己构建的东西不同，它也会逐渐向“本就如此”的感觉靠拢，而不是潜在的曲解的自我认识。

对我来说，在青春期之前，我通过智力活动把自己从社交排斥的状态中抽离出来相对容易，但随着年龄增长，无法融入人群让我感到越发不快乐。小时候，我认为社会交往的规则和信号是随意又没有逻辑的，我对这些毫不上心。我认为从众是一种诅咒。为什么人会愿意跟其他所有人都一样？我为自己的与众不同感到骄傲，尤其为了我的理性和智慧感到骄傲。此时，我成了对潮流和地位信号抱有偏执的学生。

虽然成瘾会出现在各个阶层的人身上，但由于社会或经济地位较低会增加人的压力，所以底层人士的成瘾风险较高。但是，社会联系本身其实能减轻社会经济地位低的不利影响：如果你有不错的社会关系网，无论你多贫穷，压力的负面影响都可以降低。但是如果你总是受到欺凌和训斥，而且经常被迫意识到自己社会地位低下，负面影响就会放大。

青春期的大脑

随着多巴胺回路的神经连接进行自我调整，以前总能带来欢乐的童年游戏开始显得老套。你原本所爱的东西变得无聊乏味，糖果吃起来也不那么甜了，吃糖也没那么有趣了（也许这也能解释为什么糖果总是小时候最好吃）。奖赏系统区域逐渐发育成熟的过程中，人更加希望获得愉悦感，却也更难获得愉悦感。因为与童年时期相比，青春期的新体验会让大脑产生多得多的多巴胺。

即使在正常的发育过程中，由于神经递质发生了这些变化，大多数青少年都起码能体验到快感缺失的感觉。快感缺失是一种百无聊赖、完全感觉不到快乐的可怕状态，导致这种状态的原因，可能是多巴胺信号减弱。长时间的快感缺失，是抑郁症和成瘾戒断的最难以忍受的症状之一。人在青春期时会陷入这种强烈的无趣倾向，所以尽管青少年经常出现情绪波动、制造戏剧性事件，但也经常会抱怨生活枯燥乏味。极少有成年人能像青春期的孩子一样感到强烈的无聊。成年人也不会像青少年一样觉得诱惑和刺激那么迷人。

多巴胺的作用

吸了可卡因之后，我会萌生出一种类似自负的优越感，好像自己在掌控某件事情，充满力量，拥有无限魅力。我觉得自己思维清晰，精明能干，而不会有吸过大麻之后的那种幼稚感。我心跳加快，感觉世界按下了快进键，身边所有事物的速度都更快了，而且也更加让人兴奋了。如果说迷幻药会让人觉得自己发现了哲学的奥秘，可卡因给人的感觉则是自己有征服世界的力量。

萨克斯描述过一个过去的病例：一名男性患者本来看上去已经彻底瘫痪了，但是当他看到有人在海里溺水的时候，突然“从轮椅上一跃而起”，救了溺水者的命。而成功将溺水者救上岸后，他又回到了雕塑一般的僵硬状态。萨克斯的一名患者也有过类似的情况：她能玩杂耍，但是只有在抛出的物体和本人都不受干扰的情况下才行，只要她抛的球掉了或者她分心了，她便又一动不动了。她不能主动行动，只有面对外界压力的时候才能动，比如有人把球抛给她时。

这表明多巴胺不仅参与人的运动功能，也对人行动的意图甚至欲望有影响。“石化”的帕金森综合征患者可能生理上具备运动能力，但是他们似乎不具备让自己“想”运动的化学物质。缺少了多巴胺，他们只能依靠外界的引导才能自主产生动力。

要理解这一点，我们首先要对愉悦进行更深入的分析。现在的研究发现，愉悦感有两种截然不同的类型，这两种愉悦感影响行为动机的化学与心理学机制也不同。这两种愉悦感最早被精神病学家唐纳德·克莱因描述为“捕猎之乐”和“盛宴之乐”。要理解成瘾究竟是什么问题造成的，即多巴胺在成瘾学习中的作用，首先要仔细区分这两种愉悦感的体验。

捕猎之乐，正如其字面意思，是追逐刺激感时，人会感到兴奋、渴望、刺激，和能获得自己想要的一切的强大和自信；而盛宴之乐，则是满足、舒适、放松、成就和平静的感觉。换言之，捕猎之乐是贪念和性渴望，而盛宴之乐则是性高潮和回味。或者作为吸毒者，可以区分可卡因、冰毒这类兴奋剂和海洛因这类镇静剂之间的差异：前者能给人带来捕猎之乐，而后者则带来盛宴之乐。事实上，克莱因最早就是因为观察到可卡因成瘾者和海洛因成瘾者体验的不同，才做出了这种区分。

密歇根大学的肯特·贝里奇和特里·罗宾森发现，多巴胺主要参与了其中一种愉悦感的形成。根据罗伊·怀斯最初的理论，多巴胺能让人产生所有种类的愉悦感，毒品之所以会让人成瘾，原因在于毒品会让多巴胺水平高出正常范围，因此这种人工形成的高强度信号会带来难以抵挡的渴求。但是贝里奇和罗宾森的研究表明，成瘾者身上只有其中一种愉悦感被放大了，而且这又带来了不同的问题。

尽管多巴胺的确参与了动机的形成，也就是产生了捕猎之乐，但是要让人感觉良好，也不仅仅只有这一种方式。由此看来，对于产生享受甜食、舒适、满足和平静的感觉来说，多巴胺并不是必需的。研究表明，这些愉悦感和大脑中的天然阿片类物质——类似海洛因的化合物——有更强的相关性，而跟多巴胺则没有太大关系。

罗伊·怀斯的“多巴胺理论”或“成瘾快感缺失假说”表明，一旦通过人工方法将多巴胺水平提高到正常生理范围以上，可卡因等药物便能造成强烈的愉悦感，以至于它们会让人想尽办法重复这种体验，效果比性、甜食等自然奖赏强烈很多，这会让人渴求更多的毒品。但很不幸，大脑会努力将化学平衡维持在特定范围内，这对于个体的生存至关重要。所以，大脑存在一种调节机制，当多巴胺这类化学物质水平过高时，能对神经递质进行校准。也就是说，由于大脑会努力维持正常的化学平衡，获得欣快感所需要的毒品剂量会越来越高。

时间一长，这些“拮抗机制”会形成耐受，也就是说，要想获得极致的快感需要使用更多毒品，同时，因为多巴胺反应的阈值提高了，普通的愉悦感也变得越来越苍白。一旦成瘾者的耐受性提高了，仅仅为了获得正常范围内的感受——包括好心情、快乐和满足——也必须使用药物，因为如若不然，拮抗机制会导致多巴胺水平太低。

如果多巴胺被视为单纯的“愉悦化学物质”，而且成瘾者的行为动机主要来自避免担忧和戒断导致的低多巴胺的倦怠状态，那么这种理论就是成立的。这一理论跟美国国家酒精滥用与酗酒研究所主任、神经科学家乔治·科布所说的“药理加尔文主义”也是一致的。这正是吸毒的可悲又常见的体验：一个人在眼下过瘾，似乎是在“预支”未来的愉悦感，而这个愉悦感账户的总额有限且不可再生。药理加尔文主义的命定论说明天下没有免费的午餐，今天使用药物时用多了多巴胺，明天就得承担情绪低落的后果。

但是，贝里奇和罗宾森的研究表明，实际情况比这种理论要更复杂。如果多巴胺是产生愉悦感的物质，那么大鼠没有它就不会喜欢食物，但它们确实喜欢。这些科学家提出了其他理论来解决这个问题，这个理论叫“动机显著模型”，它还能解释其他理论无法解释的兴奋剂类药物会让人发怒的问题。这种体验是兴奋剂成瘾的典型特征，几乎会出现在我听过、看过的每一段详细经历中。下面是几个可卡因成瘾的人对这种感觉的描述：

我清楚地记得自己许多次开车去戒毒诊所的路上，不断告诉自己：“你不想吸毒！你不想吸毒！”但还是会再吸起来。

我的身体告诉我不能吸毒，理智也告诉我不该吸毒，但是……我还是会重蹈覆辙。我不需要它，我不想要它……仿佛我细胞中分子之类的东西在追逐它，你懂的。我感觉自己像个该死的机器人。

我以前吸过一些不太好的（可卡因），然后感觉难受，想吸更多。那见鬼的感觉简直是疯了。整段经历中让我得到的最大的教训就是，强迫性成瘾本身是一件非常疯狂的事情，是正常人类理智机制彻底不讲逻辑、短路之后的结果。

而我经历的问题是这样的：在我成瘾末期，每天都要注射十几次可卡因，即便我给自己注射高得吓人的剂量（考虑到耐受情况也足以提高多巴胺水平），我也还是不觉得享受。

真正的情况是这样的：我告诉自己，我并不想注射可卡因，因为我知道它会让我焦虑、疑神疑鬼。1988年夏天，我重复了成百上千次这个实验，至少在99%的时间里，每一针可卡因都会给我带来恐惧、痛苦、严重的不适，有时候甚至让我产生自己无法承受的死亡恐惧，我脑中的理性中枢告诉自己，这是千真万确的。但是，我仍然继续一天注射十几次可卡因。每次注射的时候，我在感性上都无比确信自己只想再来一针，但同时，我的理智也很肯定，只要这一针扎下去，我肯定感觉糟透了。我对毒品的渴望真切、疯狂、发自肺腑，但我也同样真切、疯狂、发自肺腑地肯定我不喜欢毒品，事实上厌恶毒品。但是我学不会在吸毒前制止自己。

我绝不仅仅是因为缺少多巴胺、大脑试图平衡高剂量毒品产生的耐受才痛苦不已，贝里奇和罗宾森的“动机显著”理论，能更好地解释我身上发生的一切。他们认为，多巴胺能产生欲望，却不能产生满足感，也就是能产生“想要”，但不能产生“喜欢”。根据这一观点，可卡因等药物提高多巴胺水平会导致欲望增加，但不能增加愉悦感。当然，这并不表示多巴胺在愉悦感的产生中毫无作用，毕竟捕猎的愉悦感也是能让人感到快乐的。但是，这可以表明“欲求”类的愉悦感并不能解释一切。任何经历过性挫折的人都明白，只有能满足的欲望才能带来快乐。如果难以得到满足，同样的渴求可能会变得烦人，毫无乐趣。你最终会发现，自己明明越来越不喜欢一个东西（或者一个人），却偏偏产生了越来越多的欲求。

这两种不同类型的愉悦感，对于理解学习在成瘾中的作用也很重要，因为“欲求”对学习很关键，而“喜欢”则不然。如果一个人好奇、认为自己有能力且心里有目标——比如想要什么东西，就会有强烈的动机去学习任何能帮助自己达成目标的内容，而学到的经验则会深深地留在脑海中。相反，如果他感到平静和满足，就不会那么有动力了。“喜欢”显然可以使一段经历难以忘怀，但是如果你并不“想要”重复这种经历，人的行为也就不会发生改变。

而且，由于成瘾会加剧“欲求”而不是“喜欢”，意味着吸毒体验会深深烙印在一个人的记忆当中。与获得吸毒过瘾感相关的任何事物，人都会在脑中建立二者之间的联系。结果，一个人想戒毒的时候，从勺子（用来准备毒品）到某条街道（毒贩子住的地方）再到压力（当我有压力的时候就想吸）等所有相关事物，都会驱使他出现渴求。欲望会促进学习过程，既包括正常的学习，又包括成瘾中出现的病态的“过度学习”。人能轻松学会自己感兴趣的东西，因为欲望给了你学习的动力。相反，如果一个人并不想理解或不在意自己是否理解某件事情，就很难学会它。

贝里奇和罗宾森的研究也帮助解决了另一个悖论：如果多巴胺代表了愉悦感，那么大脑应该会对多巴胺的反应越来越不明显，正如大脑会对毒品产生耐受一样。不过，虽然大脑显然会产生耐受，但也会出现相反的现象。神经学家马克·刘易斯在自己的成瘾回忆录中描述了他接触这种效应的经历：“我不断往血管里注射（可卡因）这种没有灭菌的溶液，直到意识模糊、恶心、心跳加速和鼓胀的毛细血管让我明白，死亡近在咫尺。那天深夜，我乞求自己停下来……但是强烈的欲望始终无法平复。”

这种效应与耐受是完全相反的，被称为“敏感化”。贝里奇和罗宾森证明，至少在动物中，可卡因等成瘾物质会通过某些方式让多巴胺系统变得更加敏感。这会提高渴求感，但并不会提高愉悦感。如果多巴胺代表了愉悦，那敏感化应该会让毒品给人的感觉越来越好，而且所需剂量也会越来越小。然而成瘾者的经历并非如此。

敏感化和耐受会增加恐惧和痛苦，减少愉悦和快乐，它们看上去是一种拖累，但由于能给学习提供奖励，所以显然有利于动物的生存。如果没有习惯化，动物就不能避免始终存在的噪声和其他事物分散自己的注意力，而且也无法完成可怕的挑战，并掌握相应的控制方法。如果所有事物总是看起来新奇刺激，人就无法习惯它们，世界就会让人难以承受，人们也就不能关注真正发生变化的东西。

另外，如果没有敏感化，人们的注意力就不能投放到真正具有威胁的体验当中，我们也就不能有效地做出反应。对于可能威胁到生命的情况，人可能需要很长的时间去体验，以至于无法及时做出反应。想要恰当处理熟悉和陌生的事物、挑战任务和日常事务，人必须建立这两种过程的平衡，而成瘾者身上的这一平衡会发生改变。

成瘾之所以是一种学习障碍，部分原因在于它会影响和扭曲习惯化和敏感化的过程。对毒品的“欲求”会敏感化，成瘾者对毒品相关的信号的关注，大大超过信号本身的价值。而对毒品的“喜欢”则会产生耐受，也就是说，吸毒带来的快乐会逐渐减少，甚至连其他形式的愉悦感也消失了。学习之所以是成瘾的关键，原因是只要改变吸毒的时机、规律性和剂量——会影响人类记忆中体验的因素——神经化学机制和心理学机制的影响就会产生巨大的变化。大剂量、无规律以及在各种不可预测的环境中吸毒，往往会产生敏感化；而小剂量、规律性地在固定地点固定时间吸毒，则会产生耐受。

海洛因成瘾和可卡因成瘾不一样，那种安慰效果不会逐渐减弱，如果我能得到足够的海洛因，毒品总是会有效果。海洛因的过瘾感不会像可卡因一样让我激动，这大概是因为从药理学上讲，阿片类物质主要影响的是“喜欢”类型的愉悦感，生理上能让人产生被爱的满足感。与主要产生欲望类过瘾感的毒品相比，使用能带来舒适和满足感的毒品造成的渴求较小，这非常合乎逻辑。尽管得不到满足的强烈性欲令人痛苦，但没有人不享受性爱后的美妙感觉。因此，海洛因成瘾不像可卡因成瘾那样让“欲求”敏感化。因为阿片类物质直接影响介导“喜欢”这种感觉的神经系统，所以它产生的过瘾感，虽然不像一开始那么强烈，但至少是让人满足的。但是，即使是阿片类物质成瘾，也肯定存在欲求的敏感化和喜爱的降低，只是不像可卡因成瘾那么强烈。

成瘾者可以认识到，不管对可卡因多么渴求，这种物质确确实实再也没有效果了。尽管成瘾者要经过可能致命的大量重复吸毒才能认识到这一点，但海洛因在欲求和喜爱的产生上，并没有那么明显的分裂。我认为，这也是导致我到90年代后仍会使用阿片类毒品，却永远不想再吸可卡因的原因。我对可卡因带来的后果的感性认识，终于和我之前毫无作用的理性认识看齐了——它只会带给我痛苦。

思维与环境

我开始上大学的时候，对自己已经开始对可卡因成瘾这件事一无所知。在使用毒品这个问题上，我的选择范围越来越窄。但是我并没有意识到这一点。从什么时候起，人对一个特定行为失去了控制、认为自己“想要”和“需要”之间的界限变得模糊？这其实很难辨别。但是，我确实明白，正是在哥大读书期间，我对可卡因的态度发生了重大的变化，我大脑中的价值体系正在转变。

最初，可卡因对我来说无非是一种对自己好一点儿的方式，或在特殊时刻的庆祝方式，比如认识杰瑞·加西亚的时刻。我还会把它当成催情药，让性体验达到更高水平。它能让我感觉自己迷人、特别、有价值。但是当我进入哥伦比亚大学后，在没有过瘾感的时候，我开始变得沮丧、没有生气。我开始让伊桑买可卡因，我们不一起吸毒的时候就会特别失望。我自己都没有注意到，我开始把毒品看得比感情更重要，而且私下里我对可卡因的渴望超过了对伊桑的想念。我的行为中有盲目的一面，也没意识到自己的动机和欲望。我告诉自己，我并不在乎可卡因，然后如果他出现在我眼前时没带可卡因，我就会失望透顶、火冒三丈。我开始觉得自己越来越离群索居，过于依赖一个声称不爱我、不想维护长期感情的男人，但又相信自己能在大学找一个更合适的男友。

思维和环境为什么如此重要呢？有许多因素都会影响到奖励学习的基本模式，但其中最关键的因素是在20世纪50年代由行为学家伯尔赫斯·弗雷德里克·斯金纳第一次阐述清楚的。虽然我并不清楚其中原理，但很不幸，我吸食可卡因时的思维和环境都非常容易产生成瘾行为，部分原因是我会毫无规律地吸食不同剂量的毒品，而且随着时间越来越长，我获得毒品也越来越容易。

斯金纳观察到了奖励和惩罚是如何影响行为的，以及奖励和惩罚呈现的方式和时机又如何促进了人渴望的行为、减少了人不渴望的行为。这项早期工作，帮我们了解了为何某些奖励模式本身就能导致成瘾，即便毒品并未参与其中。学习是这些行为的关键驱动力，这一事实证明了学习对于成瘾发挥着如此基础的作用。

最重要的成瘾学习范式，学名是“间歇强化”，这种范式是由斯金纳本人发现的，而发现的过程，可谓科学史上经典的意外之喜。1956年，这位行为学领域的先锋对大鼠的学习行为进行了研究。在一个周末，他发现，当大鼠学会正确按下杠杆时，他用来奖励动物的食物球数量不够了。由于他得亲手制作大鼠的奖励食物，而又不想打断实验，于是他决定降低给动物奖励的频率，用所剩不多的食物撑到实验做完。

让他意外的是，这并没有减少大鼠按压杠杆的频率，这种强化物，实际上让大鼠的反应更强烈了。当他彻底不再用食物奖励大鼠的时候，它们不断尝试了更长时间。后来的研究发现，让动物学会一种行为模式的最有效的强化安排，是那些最不可预测的安排。

赌博成瘾，也可以视为这种现象最明显的表现。在主要靠运气的游戏中，获胜与否也是完全随机的，难怪有些人会控制不住自己要参与这样的赌博。和海洛因或可卡因成瘾一样，赌博成瘾的人会冒着失去爱人、家庭、工作和自由的风险，仅仅是为了继续赌局。

但是这些情况中都没有像毒品那样通过神经化学作用改变人的自控能力，没有任何物质“绑架”大脑的奖赏系统或直接把多巴胺提高到正常水平之上。通过形成不可预测的愉快和低落的模式，赌博和其他行为也能让人上瘾。人没有毒品也能上瘾这一事实，让我们对作用于精神的物质的作用、成瘾风险究竟为什么存在有了更深的理解。时刻寻找规律的大脑，往往会被在特定行为后随机出现的奖励愚弄，试图在间歇强化中寻找规律，让人深陷在追寻本不存在的秩序中无法自拔。

不定期、不定量地吸毒（另一种不确定性的来源）对于产生毒品敏感化和耐受也很重要。正如之前讲的，敏感化会提高欲望但不能提高满足感——产生“欲求”而不是“喜欢”。相反，耐受并没有这种效果，如果吸毒的剂量不变，就会导致人对“过瘾感”的麻木。这两种学习过程都能对一个回路形成反馈，使问题恶化。时机、环境和吸毒行为的一致性，能显著改变敏感化和耐受，因此同一种毒品的不同使用方式，会产生完全相反的效果。所以，医学上使用毒品比以娱乐为目的使用毒品的风险要小得多，尽管从表面上看，从合法途径获取药品、在特定时间地点服用特定剂量，会影响成瘾的可能性，这听上去有点奇怪。

比如，剂量模式的作用及其对耐受的影响，对于解释成瘾为何是一种学习障碍并将其用于治疗都很重要。事实上，人们对于这些现象的普遍误解，在很大程度上造成了海洛因和处方止痛药成瘾的维持治疗中的耻辱感，这些疗法一般会用美沙酮、舒倍生（丁丙诺啡）甚至海洛因本身作为治疗药物。维持治疗是唯一能将死亡率降低75%的治疗方法，这一比例对其他疾病的治疗效果来说已经算奇迹了，但对于成瘾治疗来说则不然。对于对阿片类物质成瘾的人来说，吸毒时机和剂量的影响尤为明显，这对于理解维持治疗为何往往如此致命非常关键。

从表面上看，维持治疗似乎只是“用一种成瘾代替了另一种成瘾”。的确，服用美沙酮或舒倍生代替吸海洛因，确实让人从使用一种阿片类毒品变成了使用另一种阿片类物质。但是维持治疗在使用模式上截然不同，对于主动成瘾的人来说，使用毒品的时机、环境和毒品的剂量会让敏感化学习最大化；而在维持治疗的过程中，服用药物的模式会让耐受学习最大化。对街上的吸毒者来说，毒品的获得、吸毒的时间都是没有规律的，这意味着他们对毒品的欲求会敏感化。因为无规律地使用大剂量毒品，是通过敏感化提高“欲求”的最好方法。由于大多数成瘾者往往会一次尽可能多吸一点，因此他们会在过瘾感期和戒断期之间摇摆，而摇摆本身则取决于他们手上有多少钱、如何获得毒资，还有毒品贩子的可靠程度。

结果，尽管他们会对“喜欢”产生一些耐受，但由于剂量不规律，这种耐受并不彻底。虽然靠毒品产生欣快感的情况越来越少，但并不是彻底消失，这就造成了间歇强化。相反，如果吸毒者能获得稳定、纯净、可靠的药物来源，耐受学习就会占主导地位——剂量越稳定、越规律，耐受性就会越强。很快，接受维持治疗的阿片类毒品的吸毒者就无法体验到过瘾感，因为他会达到耐受状态稳定。

当然，毒品的类型（不论是兴奋剂还是抑制剂）并非毫不相关的因素。由于兴奋剂能对多巴胺直接产生效果，似乎能产生严重得多的渴求敏感化和喜爱丧失；而阿片类物质作用于直接介导喜爱的阿片类受体，就不会导致两种愉悦感出现严重的相反效果。所以，比如用利他林治疗可卡因或甲基苯丙胺成瘾的“兴奋剂毒品维持治疗”，就没有阿片类毒品的效果好。与能模拟满足感的毒品相比，模仿欲望愉悦感的毒品形成耐受要困难得多。

很多其他的研究发现，社交活动和丰富的生活环境，对于动物的毒品使用行为有着重大影响。比如，如果雌性大鼠能接触到自己的孩子，可卡因的使用量就会降低（这说明甚至在大鼠身上，毒品都无法扼杀母性的本能，而有些人却认为霹雳可卡因能做到）。建立了一夫一妻关系的雄性橙腹草原田鼠摄入的苯丙胺会更少，这种现象在已婚的人类男性中也存在。给雄性大鼠提供运动转轮，则能让可卡因用量减少22%，而给雌性大鼠则可以减少71%。

你也许能猜到，社交排斥和社交失败也会产生巨大的负面影响。比如，如果大鼠之前输掉了与社会等级更高的大鼠的决斗，与没有斗败的大鼠相比，斗败者学会自主摄取可卡因的时间会缩短一半。如果这些大鼠斗败后有机会放纵自己，它们也会摄入更多可卡因。

人类只会在特定的环境下成瘾，环境差异会导致同一个人最终出现只摄入正常剂量的糖或嗜糖如命，只偶尔吸食可卡因或对它疯狂上瘾的差异。就物质本身而言，没有哪种物质真正具有成瘾性，只有在特定的思维、环境、剂量、吸毒模式和无数其他个体、生物和文化层面的变量共同组成的背景中，毒品才会让人上瘾。成瘾并不仅仅是吸毒，它是一种习得的行为模式。只有容易受到影响的人在错误的时间、错误的地点以错误的模式获得可能成瘾的体验，人才会上瘾。它之所以是一种学习障碍，就是因为各种因素组合起来相互影响，才产生了难以抑制的、有害的毁灭行为。

爱与成瘾

海洛因给了我所有其他药物不能给我的舒适感，一种停止了全部忧虑的感觉。它带给人的过瘾感并不复杂，不会像大麻、迷幻药甚至可卡因那样弯弯绕绕使人陷入黑暗。在海洛因的作用下，我宛若翱翔于天地之间，感觉自己很安全，整个人都被包裹在一张舒适的保护毯中。尽管这种缓冲的感觉会让很多人不安，甚至产生令人不适的麻木感，但对我而言，我似乎终于找到了一直以来都需要的隔离层。我仿佛是第一次感觉到真正的安全与被爱。

处于爱情和成瘾中的人，减少压力的系统都与成瘾对象产生了关联，只有药物或爱人才能让你感到放松，就像年幼的孩子需要他们的父母一样。而且，为爱痴迷和成瘾都很少会在青春期之前出现，这两种现象都是由人的发育阶段塑造的。但是，要真正理解亲密爱情和成瘾为什么具有相似性，以及这如何证明成瘾是一种学习障碍，关注点必须要转移到大脑上。

20世纪70年代，来自巴尔的摩的坎迪斯·珀特和所罗门·斯奈德两位科学家，最先分离出了使海洛因和类似药物发挥作用的受体。两人的研究最终促使人们发现了人类大脑中天然存在的阿片类物质——内啡肽和脑啡肽，这两种物质在成瘾和爱情中都发挥了重要的作用。实际上爱和成瘾的化学基础惊人的相似，并且都与学习和记忆有着密切的联系。

爱情、性和社会交往的愉悦感，实际上来自我们之前提到的多巴胺和阿片类物质。催产素让人将快乐与特定的人联系起来，比如父母与子女、朋友之间、爱人之间。但快乐本身——以及我们在爱情中和所爱之人身上感受到的舒适、放松和温暖——至少部分是由内啡肽和脑啡肽产生的。相反，我们对爱人的渴望和想跟爱人在一起的动机则可能更多是多巴胺的作用。比如，研究发现将某些多巴胺受体阻断后，橙腹草原田鼠就不会出现组成稳定配偶关系的偏好。正如前文所述，“欲求”与多巴胺的相关性更大，而阿片类物质似乎能同时产生“欲求”和“喜欢”这两种愉悦感。催产素的作用是将上述物质的释放与爱人的出现联系起来，从而让人渴望和喜欢特定的人，它也可能会对药物产生同样的作用。

冒险的生意

我对针头的依赖也就此开启，很快便开始一天注射几十次。由于可卡因的效果主要是产生“欲求”而不是“喜欢”，注射可卡因很快变成我经历过的强迫性最强的体验。除了最初那几次，之后注射可卡因的几分钟甚至更短时间内，我都会产生注射更多的渴求。注射可卡因和吸含霹雳可卡因（它不溶于水，无法注射）的烟，与吸可卡因粉末相比都能带来更强烈的感觉，产生更强的“马上再来一剂”的欲望。随后，我再也找不到第一次注射的感觉了。

一旦我打开了注射毒品的新天地，自然也想注射海洛因了。短短几周，我就找到了自己喜欢的毒品——快速球，这种毒品里既含海洛因也含可卡因，一针能打两种物质。令人困惑的是，尽管两种物质都是立刻进入血管，但可卡因总是比海洛因先起效，用那种怪味道和代表掌控感的心跳来彰显它的存在。接着，海洛因的效果才会蔓延开来，让人感到一丝宁静。

我完全把自己交给毒品了，很快就做出了今天想都不敢想的鲁莽、致命的行为。比如，我第一次注射可卡因之后没多久，即1986年“感恩而死”乐队春季巡演期间，我在费城的一家高级酒店里开了间套房。他们首演那天晚上，我去看了现场，而且像往常一样享受。但是，第二天的表演，尽管因为那时给乐队提供毒品可以进后台，但我根本就没有出门去听演唱会，而我从纽约来这儿的原本目的是听歌。毒品的重要性，这时超过了我一切的强烈兴趣。我就待在酒店里，一步都没离开。

被捕

本书始终都在强调，成瘾并不是人依赖某种物质才能活，不是渴望避免戒断反应，也不仅仅是痴迷于成瘾对象。如果成瘾单纯是上述现象之一，那么通过刑事司法体系惩罚这些行为，就可以控制成瘾问题。如果戒断反应是问题所在，肝炎、蹲两周监狱，或者待在隔绝一切药物的地方，这些办法肯定都能把我治好。

相反，成瘾是无视不良后果，强迫性地使用一种药物或从事一项活动。当然，“不良后果”只是一种道德谴责较少的说法，囊括了各种可理解为“惩罚”的事件，这两种说法基本是一个意思。换句话说，如果惩罚可以有效制止成瘾，人就不可能有成瘾这种状态。

再想想这种情况：成瘾的人会不断使用药物，不顾及自己会失去工作、爱人、住所、家庭、孩子、梦想，甚至一些身体器官。我感染了一种让自己觉得像中毒的疾病后，还在继续吸毒。我一生梦想并为之努力的学校让我停课后，我还在吸毒。在我每天都在面对药物过量和感染艾滋病的风险，以及我真的差点因药物过量死掉和感染肝炎后，我依然在吸毒。可卡因让我产生妄想和恐惧，仿佛自己即将死去，而且死亡正是我最恐惧的事情，即便这样，我还是没有停止吸毒。

就此而言，其他种类的威胁或痛苦经历，能抑制成瘾的观点根本不成立。成瘾是一种习得的处理痛苦情绪的方法，而且它几乎会变成一种自动程序。增加痛苦，并不会制止这个程序，往往还会让人更多地进行这项活动。如果成瘾中的学习进程是正常的，成瘾者很快就会学会停止用药，因为这种行为的后果十分可怕。他们做不到这一点，恰恰才是问题的症结所在。

触底的陷阱

事实上，有研究明确证明，整个美国对惩罚手段的重视，不仅被严重误导了，而且出于多种原因还很难改变。接下来，我会探讨惩罚手段失败的例子，以及我们坚持这种手段背后重要却鲜为人知的原因。由于我们并没有将成瘾理解为一种学习障碍（特征就是对惩罚毫无反应），因此，这样的惩罚观念的危害尤其严重。

首先，各种研究结果都能证明，监禁本身明显并不能制止成瘾。一篇关于犯罪累犯（包括毒品犯罪）研究的系统综述的总体结论是：在论文所涵盖的23项研究中，有11项都表明在减少重复犯罪方面，缓刑或其他社区义务劳动刑罚比监禁更有效。此外只有2项研究表明监禁更有效，而其他研究都没发现这些刑罚的效果有任何区别。通过对成瘾者的长期跟踪，并研究监禁对他们成功戒毒的概率有何影响，为考量惩罚是否有效提供了更多判断方法。在这方面，监禁仍然是一种失败的方法。在一项研究中，研究者在1988—2000年对巴尔的摩市的1300名注射毒品使用者进行了反复采访，结果发现，在研究期间，有20%的成瘾者成功戒毒，而其中坐过牢的成瘾者数量只有没有坐过牢的成瘾者的一半。而加拿大的一项研究在1996—2005年跟踪了1600名静脉注射毒品使用者，同样也得出了类似的结果——近期受过监禁，会让戒毒成功率降低近50%。

而基于青少年的数据则给出了关于这种伤害的更有力的证据。有一项研究覆盖了1990—2005年被逮捕过的10万名美国青少年，这些青少年大多是因为毒品犯罪或袭击罪名被逮捕的。研究发现，排除首次犯罪的严重程度的影响，与被判处社区劳动或者被撤销指控的孩子相比，受到拘留处罚的孩子成年后被监禁的概率高三倍。这意味着，对于年轻人而言，监禁的后果比放任自流可怕三倍。

在传统观念中，成瘾的人必须首先“触底”才有可能成功戒毒，而且严厉和侮辱性的治疗，恰恰就能帮助成瘾者达成这一目标，而“伸出援手”或对他们关爱友善，都是起反作用的。虽然这些观点没有证据支持，但人们还是频繁将它们作为惩罚、折磨和虐待成瘾者的借口。

这些观念来源于“十二步法项目”，今天美国的成瘾治疗项目中至少有八成都将十二步法作为必修的课程。十二步法中常见的“伸出援手”“触底反弹”这些词，已经成了圈子里的“黑话”。在戒毒所内外，成瘾是一种“无能为力”导致的“疾病”。十二步法甚至得到了专门从事成瘾治疗的医生团体——美国成瘾医学学会——的支持。

“底”这一概念是1935年匿名戒酒者协会（AA）创立之初出现的，源于AA创始人比尔·威尔森和鲍勃·史密斯医生的经历。当他们进行首次会面时，比尔刚刚戒酒，并开始有了信仰，他意识到，自己需要帮助其他酗酒者，才能让自己维持滴酒不沾的状态。在一次出差期间，他经人引荐认识了鲍勃。鲍勃是出了名的戒酒困难户，但他们见面还不到6个小时，比尔便说服了鲍勃尝试戒酒。他们的这次会面，永远改变了美国社会对成瘾的认识。

这两位创始人在开始戒酒互助项目之前，都因为酗酒几乎失去了一切。比如，比尔·威尔森是股票经纪人，他因酗酒问题被华尔街的不同金融机构开除过无数次。他破产后不得不搬进岳父岳母家住，无数次入院接受治疗。鲍勃是直肠科医生，他住院治疗少说也有十几次，经历了17年的醉酒争吵、友情破碎、清晨出现戒断症状后，才彻底把酒戒掉。AA早期会员中的大多数人加入后很容易就被贴上“深底”的标签，其中一些人甚至住在贫民窟苟且偷生。

《12步与12个传统》是AA的基本规章之一，它明确了创始人的信念——成瘾者只有首先被迫觉得身处绝境，才能真正开始戒瘾：

为什么如此坚持每一个参加AA的人都需要首先触底？答案是，除非他们触底，不然几乎不会有人真心实意地执行AA项目的要求。对于已经在参与项目的人来说，剩余的11个步骤意味着要采取仍在饮酒的酗酒者几乎不可能采取的态度和行为。他们怎会希望自己无比坦诚又极能忍耐？怎会想向他人坦白自己的错误并弥补自己造成的伤害？怎会关心更强大的力量，甚至关心药物治疗和祈祷？怎会愿意牺牲自己的时间和精力，努力将AA的精神传递给下一个被酒瘾折磨的人？不，一般的酗酒者非常自私，不会在乎上面这些事情，除非他只有做这些事情才能让自己活下去。

在酗酒的鞭笞下，我们被驱赶到AA，在这里我们才能发现自己的境况其实是致命的。

“底”的概念，不仅让利用惩罚性威胁手段迫使成瘾者进行治疗的做法显得合理，而且也让惩罚性治疗本身变得合理，而这背后的逻辑简直漏洞百出。

  1. “底”的定义是很主观的。我们没有一套标准去判断哪些人是经历了浅底就能戒毒，而谁“需要”受到残忍的惩罚才能进入这种状态。
  2. “触底”是只能在戒毒一段时间后回顾过去才能给出的结论。如果一个人重蹈覆辙了，从定义上来讲，他并没有触底，因为他没有彻底戒瘾。这样他们就得找到一个更低的底才能再次戒瘾。而90%的成瘾者都会复吸至少一次，要判断一个人是否真的触底了，只能等他戒瘾后直到死的那一刻才能下定论。

AA对成瘾的处理方式带有明显的道德色彩。12个步骤的开端是认识到人在成瘾问题上“无能为力”，接下来要“服从”于一个“更强大的力量”去解决成瘾问题。这些步骤还要求完成坦白成瘾的全部罪行（用他们的术语讲，就是“品行检讨”），努力改变人的“性格缺陷”，向自己伤害过的人赎罪。尽管十二步法的倡导者（我曾经也是其中之一，后面会讲到）竭力声称成瘾是一种疾病，但他们并没有以治病的方式对待成瘾。

反社会行为

我进入的戒毒所实际上是当时最好的之一。这个戒毒项目基于以十二步法为核心的“明尼苏达模式”，其最早由海瑟顿基金会建立，目前仍被广泛使用。但是，我的治疗体验进一步证明了美国成瘾治疗中的自相矛盾之处，这些成瘾治疗打着医学的旗号，实际充斥着说教内容。前文提到，美国成瘾治疗的绝大部分目前仍然在使用明尼苏达模式。为了改进戒毒项目，我们需要一些新的观点。

尽管明尼苏达模式强调成瘾是一种脑部疾病，但它原本的目的是教会成员如何抓住问题的核心，解决学习异常问题，但不幸采用了“一刀切”的办法。假设每个有成瘾问题的人都具备十二步法认定的关于“瘾病”的“性格缺陷”，那么就会削弱项目本身的价值，也会损害学员的能力。由于这一模式预设所有成瘾者都具有反社会人格，因而也会支持和主张那些无效的指导咨询方式。

成瘾故事当中一个常见的、对我有误导的主题就是：要找出一个能解释一切的单一事件或一段记忆，就像影片《公民凯恩》中的“玫瑰花蕾”一样。虽然在有些案例中这的确成立，而且研究表明从个人经历当中提炼出一个流畅的叙事，可能会对创伤恢复有好处，而创伤在成瘾当中十分常见；但更多时候，成瘾是一个由很多因素决定的复杂问题。同很多发育障碍一样，成瘾也几乎不是由一个必要充分条件导致的，这些疾病都是随着时间逐渐发展的，在此过程中会受到多种影响，没有哪一种因素能单独造成发育障碍。这个过程中也存在很多能彻底改变疾病进程的转折点，能防止一种倾向发展成障碍症。

就我来说，我儿时的倾向是一个最明显的因素，而我受到的欺凌，一方面是行为倾向的结果，另一方面也是导致成瘾的一个因素。如今人们怀疑基因会增加多种精神障碍症的患病风险，比如抑郁、自闭症、成瘾、双相障碍和精神分裂。这些基因我身上可能都有，因为我的父母双方都有抑郁的家族史，父亲这边还有赌博障碍的家族史。犹太人大屠杀给我父亲留下的精神创伤，还有我母亲早年丧失至亲的经历，也对我产生了影响，它们可能改变了我的表观遗传学机制，要么是直接改变了相关基因的表达结构，要么是改变了我父母的育儿方式和家庭中的情感基调。

此外，20世纪70年代末80年代初的美国的文化环境，可能也起到了一定作用，包括可卡因的高度流行，不平等的加剧和对个人主义、追名逐利的重视。我难以适应哥大的环境和社交经历的坎坷，也有一定的影响。显然，所有这些因素都影响了我的发育和我的成瘾之路。但在这里，我还有一方面没有详细说明，而这也是我在戒毒所第三周治疗的重点，即我和父母、弟弟妹妹的关系。

当他们向我讲述我的毒瘾给他们带来的影响时，我如坐针毡，那种感觉让我几乎无法承受。我想用“但我不是故意的”自我辩解，可是家庭治疗不允许这样做。我坐立不安，眼泪不断地顺着脸颊流下来。我母亲讲了看到我经历戒断反应却一点帮不上忙的感觉是多么糟糕，以及当我吸毒后虚弱地出现在她面前，瘦得都没有合身的裙子能参加我二妹的成人礼时，她是多么无地自容。我父亲说了我与他之间的疏远如何伤害了他，以及我的官司多么让他担心。我妹妹说的则是我的朋友艾米某个夏天来我家时给她带来的痛苦，那时候我和艾米住在一起，我们整日在一起吸毒过瘾，我妹妹觉得自己被孤立了。听到这些内容，我既感动又害怕。但真正让我伤透心的则是我弟弟说的话。

他当时只有9岁，他只用了一句简单的话来表达我带给他的困扰：“我都没有机会了解你。”他简明扼要地说出了我吸毒成瘾带来的一个问题的真相：它让所有人都无法了解我，包括我自己。这句话醍醐灌顶，让我看到了自己的扭曲和错误。成瘾麻醉了我，我不用仔细审视错误，成瘾让我无法找到适应环境的方法。

轮到我说话了，我讲述了高中快毕业和刚上大学的时候，父母分居和离婚让我感到左右为难。事实上，这些年也正好是我的毒瘾逐渐形成的阶段，这两者之间不能说毫无关系。我不相信他们的婚姻问题导致了我的成瘾，也不相信家庭周蕴含的“家庭系统”理论。我觉得，为了努力让父母破镜重圆，我下意识地染上了毒瘾。

但是，我明白，我的确在用毒品去掩藏自己对父母离婚的不满，以及难以接受的与母亲的分离。事实上，我父母婚姻破裂的时候，我母亲有时表现得更像一个朋友，而不是家长，她反而向我寻求帮助，让我觉得在她和我父亲之间左右为难，不管怎样我都要承担背叛一方的风险。那时候，我觉得我们之前的亲密，比我青少年时期看到的朋友家里吵吵闹闹的亲子关系更好。但是这也是一个陷阱。在小组治疗的时候，我提到了自己很难分清人与人之间的边界。我们讨论了“小大人”的概念，小大人往往会照顾父母、体谅他们的而不是自己的情感。我说了在我成瘾的最后阶段，母亲没有出庭及除了让我进戒毒所不愿跟我聊任何事情，这些事让我感到多么痛苦。我感到，我们仿佛一下从亲密无间的友人变成了彻底的陌生人。

当聊到我父亲的时候，问题变得更复杂了。我提到了他的挑剔，似乎我做的所有事情都“不够好”，这伤害了年幼的我。后来我才意识到这跟父亲的抑郁有关系，而不是我没做好。我也讲述了自己如何嫉妒我的妹妹，因为她跟我不一样，她既聪明又招人喜欢。我说出了我把自己看作实验的失败品，而她是全新的升级版，这对她并不公平。这给我们姐妹关系带来了负面影响，我努力地对此表示抱歉。

最后，我鼓起勇气面对弟弟。面对他，我能做的只有感谢他如此勇敢地说出了那句话，而且在这大起大落的一周中坚持陪伴我。虽然我永远不能计算清楚这对我戒毒有多少贡献，但我可以说这一切都很有价值。

十二步法的难题

第一次让我感觉到戒瘾项目可能有用的AA演讲者是一名医生。早在1973年罗诉韦德案尘埃落定之前，他就在偷偷进行非法堕胎手术了，他不同于常人的做法吸引了我的注意。他是在自己的“认定陈述”中提到这段经历的，“认定陈述”就是AA演讲，之所以会有这样的别名，是因为在AA演讲中，演讲者需要明确为什么自己能被“认定”为酗酒者。通常我都觉得这些演讲很无聊，有时还让人感到抑郁，但是这个人至少看上去还算有趣。

约翰的年纪大我一倍。他的长相不会给人留下什么深刻印象，似乎也无法引发23岁女性海洛因和可卡因成瘾者的认同。但他讲的故事非常生动，不仅有酗酒的情节，还有贩毒和明确喜欢上瘾生活的内容。他的语调和温和的态度，很快就让我专心听进去了。他说他的戒瘾历程已经持续多年，而到戒毒所演讲，是一种完成“十二步法任务”或“传递信息”的方法。我见到他的时候，可能是我来戒毒所的一两周后。

十二步法的小组会和会上生动的演讲，并不是附带参加的活动。这些其实是治疗的核心，而且至今仍然存在于美国大多数毒瘾治疗项目当中。我每天要参加两个由病友或者项目之外的演讲者主持的、长达一小时的AA小组会或者匿名戒毒者协会（NA）的小组会。除了这些会，我要么在参加旨在教会我们如何“完成项目任务”的小组咨询会，要么就在听医生的讲座或看类似的视频，这些讲座和视频都在讲成瘾是一种疾病，而十二步法是唯一有效的治疗方法。

约翰做到了之前所有演讲者都忽视的两点。第一点，他没有假装说自己所有的吸毒经历都很痛苦。之前的演讲者都太警惕任何对吸毒的积极描述会刺激人产生渴求。戒毒所的工作人员称之为“追忆欣快感”。因此，大多数小组会都无休止地讲述成瘾经历的消极一面。但是，这没有让我停下对毒品的渴望，无论怎样都会持续想起吸毒这件事，这反而让我觉得演讲者不为追求过瘾感而吸毒的经历与我完全不同。毕竟，如果我每次吸毒都这么痛不欲生，那我根本不可能持续这么久，并且无法自拔。我感觉这些演讲者要么是虚伪，要么跟我毫无共性，但是约翰明确表示自己喜欢过瘾感。

他的演讲与众不同的第二点是，他主要讲了通过戒瘾有什么收获，而不是他被迫放弃了什么。他讲到自己恋爱了，并走入了婚姻。妻子和孩子给他带来的欢乐让他眼神中带着光芒。他还讲到了自己享受事业和社会活动，这些都让他感到自己有一定影响。他的认定陈述既引人入胜却又古怪，跟我一想到小组会就能联想起的那一串喊口号式的说法截然不同。也许最重要的是，我发现他不再酗酒和吸毒后真的很幸福，而不是尽可能苦中作乐。

其他演讲者总是会强调“被剥夺感”。他们的眼睛里可没有这种明显的满足感，有时还恰恰相反。他们枯燥乏味、长篇大论地讲述自己抑郁的吸毒经历时，会强调“只能一天吸一次”和要避免接触和毒品有关的“人、地点和事物”。这让我完全没有加入他们的意愿。这反而让戒瘾这件事看上去像要我抛弃所有朋友、放弃我热爱的音乐，以及要避开几乎所有可能带有乐趣的事情。

整体而言，我以往见过的十二步法项目的演讲者，都提倡远离一切让人感觉良好的东西，不仅仅是饮酒和吸毒，还有性爱、美食、摇滚乐。他们能允许你保留的唯一恶习就是吸烟，而我并不打算尝试这个。他们呈现出以单调无味的蔬菜为食、强迫自己做健美操的清教徒式生活。那些演讲，特别强调这种苦行主义，有点儿像所有学生都很讨厌的那种教学方式——说教，只关注教师认为重要的内容，而不关心学生真正想了解和能实际运用的内容。

约翰采用的是不同的策略。他重点分享的是戒瘾的收获而非损失。他借用AA的行话说，如果我想要他拥有的一切，我要做的就是不喝酒、不吸毒、参加小组会。这听起来太简单了。但是顾问和演讲者持续强调，不这样做的话，你就得“蹲监狱、进特殊机构或者死掉”，我开始觉得，也许我应该按他们说的做。也许他的例子告诉我，过程并不会那么糟糕。

对我来说，戒瘾的起点就是我在戒毒所第一次听约翰演讲。我所处的环境下，所有权威人士似乎都将十二步法作为我唯一的希望。从医院中的脱毒医生和护士，到戒毒所的医生和顾问，再到讲述了自己参加AA的经历的妇科医生，连专业的医务人员都觉得这种看上去更像是教会的治疗能算是医学方法，所以我认为这背后肯定是有科学原理的。由于这些能算是专家的人，告诉我成瘾是一种医学疾病，小组会、忏悔和祷告就是治疗方法，所以我都没有注意到其中的矛盾，而当我此刻陈述这些事实的时候，清楚了解到了其中的矛盾之处。

在那时，成瘾属于一种疾病，以及虽然我应该对戒瘾负责，但对毒品成瘾并不代表着我是个坏人，了解了这些内容，对我是一种极大的安慰。在小组会中，我听到其他人谈起他们如何憎恶和责怪自己，以及这些步骤为什么是他们改邪归正的关键。我知道自己需要找到方法克服人生误入歧途带来的挫败感。离开哥伦比亚大学之后，我发现没有毒品，我就很难接受自己灰暗的前途。

在戒瘾项目中，我发现如果我能停止为了憎恨自己而憎恨自己，我就不会那么难过了。虽然十二步法的步骤没有正式解决这个问题，但我在小组会上听到人们提起，他们时而狂妄自大，时而自我厌恶，用AA内部的俗话说就是“感觉自己是宇宙中心的一坨屎”，或者“自大与自卑的复合体”。我完全明白他们的意思，他们说的正是我的感受。另一个有用的口号是“不要用自己的内在跟别人的外在相比”，也就是说大多数人都会将自己最好的一面呈现出来，但是，人也总是有不好的一面。在社交媒体时代，这一观念尤其受用。

单纯讨厌自己虽然并不愉快，却还是可以承受的。但是到了自我厌恶的程度就是难以承受的了。听到在我眼中为人正直善良的朋友提到他们对自己的厌恶，让我认识到自我认知有时是错误的。这让我对自己不再那么严苛了，因而我逃避的需求也没那么强烈了。我开始学习关键的戒瘾技巧——自我同情。

戒瘾项目赋予我的最重要的东西就是希望，即AA所说的“榜样的力量”。看到和自己类似的人逐渐好转对我影响很大，我至今依然认为这是戒瘾的关键因素。虽然研究表明顾问是否有自己的成瘾故事，并不会影响成员的戒瘾结果，但是跟有相同经历并成功戒瘾的人接触往往很关键。

事实上，研究表明，在所有起效的十二步法项目中，支持性的集体环境是其成功的主要原因。统计数据明确显示，来自他人的支持对精神和身体健康都有好处，成瘾者受到他人支持越多，戒瘾的可能性也越大。巨大的压力和精神创伤往往会导致成瘾，而缓解它们的首要因素就是他人的支持。爱不一定能治愈一切，但如果没有爱，治愈心理障碍和学习障碍几乎是不可能的。当所有人都感到安全和有好奇心、想与他人沟通、赢得老师的尊敬时，学习效果最好。

除了营造了氛围热情的大集体环境之外，我发现十二步法项目的治疗方法和指导文件中还有一些独特的元素。首先，当你每天都要参加小组会的时候，你能听到无数的个人经历和评论。此外，你很少有机会听到人们讨论自己面对的问题，以及让他们困扰和痛苦的日常想法。我们往往不会让这一部分的自己展示在朋友、伴侣和家人面前，以便不让他们感到心烦或者无聊，或者有时只是因为我们不想在他们面前展示脆弱，或者不给那些人伤害自己的机会。

但是，在全是陌生人或者没那么熟的人的小组会上，人就没有太多强烈展示自己积极的一面的需求了。对我来说，听著名模特谈论她觉得自己有多丑，或者听著名记者聊起他自认为有多失败，这确实能唤起人心中的希望——有可能我对自己的负面认知也是同样具有欺骗性的。而且，听到别人承认自己的焦虑、恐惧和希望，会无可避免地帮你回到现实。

同样，本来让我反感的陈词滥调，有时候也包含了重要的真理。“心怀感恩”这种口号至今仍会让我咬牙切齿。但是我意识到自己真的有许多值得感谢的点滴，关注到这一点，哪怕仅仅在心里感激一番，就能将许多负面想法排除，让自己心情变好。同样，墙上那个代表不要让自己太饥饿、太生气、太孤独或太累的俗气标语“HALT”，其实在我突然想吸毒的时候，提醒了我该照顾自己的哪些生理和情感需求。当然，我经常发现“渴求毒品”其实是因为饥饿、烦躁或者需要睡眠或社交，而意识到这一点后，我不吸海洛因也能过得很好。

我后来意识到，十二步法的这些口号，其实是这个团体在面对压力、焦虑和其他可能导致复吸的问题时的集体智慧。事实上，这些陈词滥调、可以脱口而出的标语背后都有着相同的理念，而这些理念则是成瘾的认知行为疗法（CBT）的主干。这种疗法关注成瘾和戒瘾的学习方面的机制，是目前最有效的治疗方法之一，但可悲的是，要找到能按照其设计理念正确使用这种方法的戒毒所和治疗师是极度困难的。与在小组会中偶然听到的那些口号相比，认知行为疗法更加系统，不会通过将成瘾诉诸道德而使问题复杂化，不过如果你参加过足够多的小组会、找到了支持者，最终也可能会获得很多认知行为疗法的建议。

当我进入戒毒所的时候，我周围是一群有着不同文化背景的美国人，他们说自己“有信仰但不信教”。从文化上讲，我是犹太人，至少上了五年希伯来语学校，13岁举行了成人礼，对自己在学业和智力活动、社会公平和我视为重要传统的辩论上的成就感到骄傲。我也非常希望相信人有来生，因为我仍然恐惧死亡。加上我个人使用迷幻剂的经历和对佛学的研读，让我产生了一套精神信念，总结如下：人们都是某种更高级的意识的一部分，我们来到世界上是为了学习和帮助彼此，通过死亡，我们能重新获得这种生命力。

所以，我并不反感一种更强大的理念。相反，让我觉得奇怪的是这些理念竟然和医学治疗同时出现了。但我没有其他选择，只能尽量服从它。第一步，“承认自己对于酒精或毒品无能为力，我们无法控制自己的人生”，这对我来说毫无新意。我控制不了自己的吸毒行为，它毁掉了我的生活。如果我继续试图“控制”而不是远离它，我就不可能好起来。显然，我需要彻底戒毒，而不能像我更希望的那样“只在周末使用”。虽然我并不相信十二步法主张的“人要彻底触底”的观点，但我知道，如果我再尝试适度使用海洛因或者可卡因，一定不是什么明智之举。

第二步，“相信存在一个比人类更强大的力量，能帮助我们恢复理智”，这就比较难消化了。显然，不停地诚心祷告却依然治不好精神疾病的大有人在。不过，我一直试图相信，世界上存在某种神明或让人向善的力量能关怀我们，所以我选择暂且接受这个步骤。接下来，第三步，“理解了上帝后，下决心将我们的意志和生活交给他看顾”，这一步也不难。我知道自己需要帮助和支持，所以索性祈祷能获得它们。

很快，我开始看到我认为的信仰影响生活的迹象。第一，我的身体发生了改变，到戒瘾项目结束时，我看起来不再日渐消瘦了。这似乎是受到了上天庇佑，几个月过去了，我努力祈祷和冥想，心里的渴求真的没有那么强烈了，这看上去也是神力的结果。我的祷告也像是得到了回应，就在我和天主教徒室友一起在戒毒所为前男友马特做了祷告的几天后，他真的去参加治疗了。

所以，我开始将地铁准时到站看成上帝慈爱的证据，而如果地铁晚点，则是他教导我要有耐心。当人们友善的时候，我觉得上帝就在身边；而当人们不友善的时候，也是在暗示我不要在意。戒瘾项目鼓励我们认为，神慈爱地安排好了世间的一切，希望我们能戒瘾。由于我极为迫切地希望自己变好，我便接受了这种观念。我避免去思考会破坏这种观点的唯我论。作为犹太人大屠杀幸存者的孩子，我总是痴迷于神正论，而我也将神正论对这种观点的挑战先搁在了一边。

我知道自己的吸毒行为跟世界观有关。当我认为天地仁慈，而痛苦能给人带来启迪，或者至少是有意义的，那么承受痛苦就是符合逻辑的。反过来，如果我相信“人生无望，只是等死”，就需要依靠麻醉剂才能生活，而且不会认为吸毒有什么问题。正如尼采所说，“懂得生活的意义的人，能承受任何一种生活”。我需要一个理由才能忍受痛苦，否则，为什么不吸一口过过瘾呢？海洛因让我找到了能让自己面对人生起落的东西，只有找到能忍受这些的理由，我才有可能戒掉。戒瘾项目似乎给了我一直以来在寻找的东西，一种能赋予我归属感、个人认同的世界观，以及能让生活中的痛苦显得更合理的理由。

不过一旦完成了前三步，我发现下面的步骤也很有帮助。按顺序，第四步需要我做“全面大胆的品行检讨”。实际上，你要做的就是把你认为自己狠狠伤害过的人拉一张清单，里面包括你憎恶或愤恨过的人。第五步，就是把这张清单给另一个人看。

我选择的坦白对象是我欣赏的一名女性——杰拉尔丁，她已经戒毒5年了，为人沉着、睿智、乐观而友善。她有着漂亮的赤褐色短发，双眼是淡褐色的。她住在曼哈顿东村的一间精心布置的、亮堂的复式公寓里，里面还有螺旋形的楼梯。我到她家的时候，她递给我一杯花草茶。

我做事一向小心谨慎，所以用单倍行距打出来一份长达22页的名单。上面对每件事、每个人和我对别人的每次冒犯都进行了简单介绍，其中包括我的家人、朋友、前男友和买毒品的客户。我没有把这些点阵打字机打出来的纸页分开，而是像长卷一样摆在她的大理石桌子上，开始念上面的内容。她没有对明显要持续很久的坦白活动表现出任何沮丧。相反，在我看来她非常感同身受、耐心倾听，没有任何不知所措、震惊或者无聊。事实上，她坦白自己已经做过很多次在我看来无比羞耻的事。

我去杰拉尔丁家的路上，内心满怀自我忿恨和道德厌恶。而当我离开的时候，觉得自己被别人接纳了，而且也是能被别人接纳的，我感到无比轻松。通过向别人讲述自己的罪过和缺点，我意识到自己之所以经常觉得低人一等，是因为我在用超人的标准要求自己。这不仅导致我憎恨自己，还可能导致了我的抑郁，这二者变成了驱动我成瘾的关键因素。更糟的是，我为了对自己严格而严格的行为，还让问题恶化了，导致了让我越来越痛苦的恶性循环。此刻，我只是一个凡人，没有特别坏，也没有特别好，这就很好了。我不再需要出类拔萃才能感觉良好，第四步、第五步让我学到了重要的一课。

我的“品行检讨”并不是自我贬低，很多人进行品行检讨确实会导致这种结果，而且我也担心这种问题会出现在我身上。与戒毒所当中强制进行的活动不一样，它并不是一种羞辱或精神创伤。它也不会被其他人用来攻击你，而在彼此对立的治疗小组活动中，当人们坦白自己的缺点时，顾问们经常会这么做。做完“品行检讨”之后，我没有感到羞愧，反而得到了释放。从本质上讲，这是一个帮助我忘怀过去的仪式，之后我通过进行余下的步骤去弥补那些仍然来得及纠正的过错，也帮助我向过去告别。

这让我觉得自己正在进步，不仅让我脱离了互相指责的状态，而且让我认识到自己的行为性格都是可以改变的，而不是先天决定的，是可塑的，而非固定的。戒瘾项目告诉我，如果想要自尊，就得让自己的行动有价值。通过改变自己的行为，我认识到我能改变自己，我能看到戒毒后的生活发生了多大的改善。而且，事实证明，当你将自己的大部分闲暇用来努力帮助他人的时候，你很难把自己看成一个糟糕的人。通过执行十二步法的步骤，我学习到了一种新的、适应性更强的看待自己和世界的方式。

虽然听别人念自己列出的名单，似乎挺没意思的，特别是要耐心听完长达22页的名单，不过当我后来帮别人做这件事情的时候，感觉这像是一种特权。我发现自己很喜欢为新人提供支持、主持小组会和提供其他“服务”。看似沉闷的工作，实际上是充满欢乐的。

AA并不是唯一的戒瘾方式，而且其他的选择也不只有AA的口号所说的“蹲监狱、进特殊机构或者死掉”。AA和其他类似“简单十二步”的治疗，并不是唯一有效的方法。当进行直接对比研究的时候，它们不会比其他的治疗方法更有优势。考科蓝综述文献（Cochrane Review）是医学领域最有力的文献库，各国经常以此为依据制定全国性的医疗计划，确定涵盖哪些治疗方法。其中，2006年的一篇文献，直白地对不同研究结果进行了总结，结论如下：“没有任何实验研究明确证明AA或简单十二步的有效性。”

但这也不能说明AA是毫无用处的。当研究对象变为和我一样的自愿连续参加AA治疗的人时，他们的确能得到更好的治疗效果。这里的问题在于，单从结果来看，你无法判断这些人是因为参加了AA才成功戒毒了，还是因为他们本来就具有强烈的动机并且有可能成功，所以才去参加AA并坚持到底了。若进行对比实验的两组实验对象本身就存在本质上的不同，且不能正确地归纳出是治疗方法而不是本已存在的差异导致两组的实验结果不同时，我们就可以说研究存在选择性偏差。

减少伤害

我这次出庭是在1988年9月9日，距离上一次出庭不过4个月，但是情况完全不同。我不再因为戒断反应而虚弱无力，也不是病恹恹的样子。我也不再瘦得不成人形了，长了40磅，我觉得自己很胖，但其实这只是正常体重。我的皮肤也不是惨白色的了，而是健康的小麦色。在戒毒所中度过了30天后，我到亚利桑那州凤凰城市郊的过渡住所住了三个月。我在万豪廷苑酒店当服务员，每天步行几英里上下班，晒足了太阳。周末我偶尔会到被峡谷和仙人掌环绕的仙人掌湖里游上几英里。

又过了四年，我的官司才最终结案，在此期间我完成了大学学业，作为自由撰稿人给《格林尼治村之声》报纸和《旋转》杂志写文章，还开始在美国公共广播公司（PBS）电视台的《查理·罗斯脱口秀》担任副制片人（诡异的是，我是通过《格林尼治村之声》上的招聘广告得到这份工作的，应聘时，我发给对方一篇文章作为代表作，其中提到了我作为静脉注射毒品吸毒者的过去）。那段日子，我每天都会参加十二步法的小组会，而且每个月出庭一两次，向法官汇报我的生活情况。

在我的案件接受司法系统审理的过程中，另一种有别于毒品战的政策开始形成，即“减少伤害”。20世纪80年代起，这种毒品政策理念，从一种小范围的激进运动逐渐成为主流方法，撼动了全世界禁毒政策的根基。和当时的毒品政策不同，“减少伤害”政策承认了学习在成瘾中发挥的关键作用，也认可了惩罚无法解决毒品问题。这一政策的基础理念是：即便在成瘾行为频繁的阶段，成瘾者仍可以学习与做出改变。

“减少伤害”的基本原则如下：尽力停止打击吸毒行为，因为大多数吸毒行为并不会造成伤害。不要关注通过吸毒获得过瘾感，在道德上或社会层面是否能接受，承认人们经常会、以后也会经常使用毒品，但这不会让他们变得不理性或低人一等。相反，要努力找到可行方法减少风险和使伤害最小化，而且要明白每个人都能学习，只是学习的方式不尽相同。

当一个人开始受他人的尊重时，他也会开始尊重自己。甚至，当他们并没有改变自己的吸毒行为时，“减少伤害”活动几乎总是能让那些受最多精神伤害、最边缘化的人接触到更多温暖的人际关系。这对于治愈精神创伤是必不可少的，所以它也为下一步成长奠定了基础。减少伤害是与“严厉的爱”完全相反的做法，它是一种无条件的善意，以看待世间尤物的眼光，去看待他人眼中无可救药的丑陋之人。

待我了解了“减少伤害”活动与成瘾的科学真相后，我开始逐渐脱离十二步法项目。但我并没有立刻开始行动，直到我戒瘾第七年时出现了严重的抑郁倾向。我从来都不是那种相信“精神药物无法真正戒瘾”的十二步法参与者，但是这种态度在八九十年代的小组会上占主流。事实上，我不顾多数人的反对和嘲笑，鼓励在十二步法项目中的许多朋友去看精神科医生并谨遵医嘱。我认为无视医疗建议是很危险的，而AA的官方态度则是“参与者不要假装医生”。不过，我自己却没有尝试专业的治疗，从某种程度上说，我相信了项目宣传的观点，即“痛苦是一切精神成长的试金石”，以及通过药物“逃避”任何情感痛苦，都是危险且适得其反的。

我当时还没有意识到，过多的痛苦会比成瘾更加限制人的一生。与自己困在屋子里吸毒相比，一个人由于情绪和肉体上的痛苦被独自困在床上是一样甚至更糟糕的。我也没有意识到自己的认知偏见，这种偏见让我暗自对依赖美沙酮等维持疗法和抗抑郁药等精神药物的人萌生了一些道德优越感。

但是在1995年，我碰壁了。我开始害怕一切、恐惧所有人。没有什么能让我感到开心或不开心。我戒瘾的大多数时间里，包括最难熬的那段时期，我都对自己的工作很有积极性，但是现在，这些事看上去也毫无意义。当我在工作的时候，会不由自主地哭起来时，我强迫自己去看了精神科医生，医生给我开了一种能增加血清素的抗抑郁药物。

令我意外的是，我服用抗抑郁药物左洛复的第一天，就想起了我最早吃迷幻药的那段经历了。我吞下第一颗药丸不久，就感到了和吃LSD带来的一样的满足感。我感到胃的最底部产生出一种世界即将变得诡异的感觉（可能是因为这两种药物都会影响血清素受体，而诡异的是，这种受体分布最多的地方并不是大脑而是内脏）。事实上，我很快就产生了温和的幻觉。只要我闭上双眼，我就能看到复杂的、色彩鲜艳的几何图案，就像我在吃迷幻药时看到的那种生动的建筑结构。有时甚至睁眼之后还能看到这些画面，尤其是盯着白墙的时候。我打电话给精神科医生，她让我减一半药量，并且说这样幻觉就会消失。我将信将疑，但还是照做了。

两天后，迷幻的图像确实从我眼前消失了，但是抑郁和无法感受愉悦的感觉空前强烈。我甚至发现自己连迷幻的感觉都没有了。那时候，我又明白了自己在可卡因无法带来快感的时候，为什么还是继续使用它。虽然神经化学机制导致的使用可卡因的强迫感的确存在，但是只要能感受到一些情绪，哪怕就一点点，都比乏味的快感缺失要好得多。

抗抑郁药物吃到第十天时，我第一次感受到了药物的疗效。我发现我想开始写作了。而且，当我开始写作并完成一篇专栏文章时，心情变好了。这一点点愉悦感和动力的增加，让我变得乐观了一些，足以减轻那种让我不想做任何事、不想见任何人的恐惧感。这让我得出了一个惊人的结论：抑郁的最大特征是，我无法以任何方式让自己感觉良好。没有了感受快乐的能力，我还和当初自己彻底麻木、被毒瘾支配时一样无法做出改变。这种痛苦没有给人带来成长，反而带来了停滞。

当然，抑郁症患者感受不到快乐这一事实，本身并没有特别令人震惊。但是让我感到神奇的一点是，我之前竟然没有发现自己失去了许多不同的愉悦感和安全感。我意识到，这些感受的重新出现让我感到如此轻松和神奇，而在它们回来之前，我甚至都没有察觉到它们的消失。感受不到愉悦感之后，我似乎也同样失去了对愉悦感的记忆和对它们的期待。当然，可能正是这一点让我心中产生了无法承受的恐惧感。如果你甚至都想不起美好的体验，你肯定也无法友善地看待未来。

当药物完全起效的时候，我觉得自己焕然一新了，事实上，那种感觉就像我第一次使用海洛因一样。但是，我并没有吸毒后的那种欣快感。相反，左洛复带给我的是一种舒适和安全的整体感觉，能起到缓冲作用，减少我的过度敏感。真正让我对海洛因难舍难分的正是这种感觉，而远远不是欣快感。我并不贪恋持续的狂喜，我想要的仅仅是让自己的各种感觉不要一直过载、无法承受。事实上，阿片制剂在过去是最好的抗抑郁药物之一，现在也有研究表明，对于其他治疗方案都无效的抑郁症来说，阿片类物质维持治疗药物“舒倍生”能起到一些治疗效果。

于我而言，当我服用抗抑郁药物的时候，我并不是“好得不能再好了”，我觉得自己就是正常的。我持续地对一切害怕的精神状态，现在被一种中性或者略微乐观的情绪所取代。换句话说，我不再害怕遇到朋友，也不再害怕电话响起。我能从简单的成就当中获得愉悦感，如果发生了一些可怕的事情，我会觉得有一点沮丧，但跟之前的状态不同的是，我不再像之前那样看到电视广告当中家人团聚的画面后，会不受控地大哭起来。我觉得自己很能干，而且不那么黏人了。我之前不断通过参加十二步法小组会、经常给我的支持者和其他成员打电话希望获得不断的肯定，这样能给我带来安慰，但是现在，我不再需要这些了。我觉得自己又恢复正常了，就像之前一样。由于我自身的需求会打扰别人的担忧没有那么紧迫了，我对自己的憎恨也变少了。

看上去很反常的一点是，药物带给我的是对自己的思想和行为的更强控制力，以及更强的自我满足能力。当我感到烦躁的时候，我还是会做出强迫行为，但我也可以更轻松地选择不那样做。当我感到孤独时，我会联系我的朋友，但是我不认为自己感到孤独是一种神秘的缺陷，即要么没有人会真的爱我，要么真的有人爱我时我也感受不到或根本就不信。这重塑了我对于戒瘾的认知，迫使我再一次认识到心理层面上的问题其实跟生理密切相关。它让我的情绪波动不那么强烈了，也让我更加设身处地为他人着想。另一个反常的地方是，左洛复之所以能做到这一点，是因为它能让我变得不那么敏感，也就是说，看到其他人的痛苦时，我能平复自己的悲伤，真正努力帮助他们，而不会因为事情太让人难过而逃跑或避开。

所有这些内容得出的结论就是：成瘾是由学习导致的，而不仅仅因为接触了某种特别的物质、具有特定的遗传特征，或是经历了精神创伤。依赖某种物质、某种人或体验才能正常生活，并不是成瘾的本质特征，成瘾最重要的判断标准应该是，人会通过学习产生一种不顾惩罚、不断进行的强迫行为。想要有效解决成瘾问题，我们就必须认识到人在成长过程中会由于学习产生巨大的差异，并产生各种不同的结果和需求。单一的治疗方法不可能解决所有人的问题。但是，由于学习的重要作用，所有对成瘾有效的治疗方法也具有一些共性。

如果要帮助成瘾者克服学习问题，首先需要对他们采用抱有同情和尊重的治疗方式。不管什么样的学生都会在热情、安全的环境中学得更好，事实上，能产生真正的集体感的学校中有成瘾问题的学生更少，而以对待嫌疑人的态度对待孩子、用毒品检测和精神检查等非人手段监管他们的学校中，有成瘾问题的学生就会更多。在能与他人交流的环境而非充满威胁和恐惧感的环境下，人的学习能力会更强。

传授戒瘾之道

一旦将成瘾理解为一种学习发育障碍，我们就能设计出更行之有效的预防和治疗成瘾的方法。通过理解学习在成瘾中的作用，我们也能制定更好的政策来对各种物质进行监管，从而降低人们习得成瘾的可能性。ARRIVE项目、LEAD项目和“风险”项目都利用了这一观点。还有很多别的项目也采用了类似的做法，受篇幅限制我不能一一介绍，其中包括“应变处理”（contingency management）、“认知行为疗法”（cognitive behavioral therapy）和“良好行为竞赛”（good behavior game）等。

神经多样性与成瘾的未来

  1. 单纯接触药物并不会导致成瘾
  2. 思维和环境不容忽视，而且通过监管而非禁止的方式，能更好地控制这两个因素
  3. 人都能学习，成瘾者也一样
  4. 成瘾者对惩罚没有反应，所以惩罚也解决不了成瘾问题
  5. 当受到尊重时，所有人的学习效果都会更好
  6. 成瘾治疗需要改革，使其更尊重成瘾者
  7. 成瘾的初级预防的焦点应该是如何应对负面情绪，而不是应付毒品
  8. 毒品政策最首要的目标是减少伤害
  9. 尊重多样性，包括“神经多样性”，是改革的关键